子宫腺肌症作为育龄女性常见的妇科疾病，其核心病理特征是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，引发子宫肌层纤维化、体积增大及局部炎症反应。临床数据显示，约30%-50%的子宫腺肌症患者合并不孕，而在接受试管婴儿（IVF-ET）治疗的患者中，子宫内环境异常导致的胚胎着床失败和早期流产风险显著升高。近年来，随着辅助生殖技术的发展，胚胎移植前的预处理策略成为改善妊娠结局的关键环节，其中生长激素（GH）的应用价值逐渐受到关注。本文将从子宫腺肌症对IVF结局的影响机制、生长激素的作用原理、临床应用证据及个体化治疗策略四个维度，系统探讨胚胎移植前生长激素预处理的必要性与实践路径。
子宫腺肌症通过复杂的病理生理机制影响IVF成功率，其核心环节包括子宫内膜容受性下降、子宫微环境紊乱及胚胎发育潜能受损。
子宫内膜容受性是胚胎着床的基础，而子宫腺肌症患者的异位内膜组织可通过多种途径破坏这一过程。首先，异位内膜周期性出血引发的局部炎症反应导致IL-6、TNF-α等促炎因子水平升高，直接抑制子宫内膜上皮细胞的增殖与分化。其次，病灶周围肌层纤维化使子宫动脉血流阻力增加，导致内膜血流灌注不足，影响子宫内膜腺体的分泌功能。临床研究表明，中重度子宫腺肌症患者的子宫内膜厚度达标率（≥8mm）仅为58.3%，显著低于非腺肌症人群（82.1%），且子宫内膜“三线征”消失率高达42.6%，提示内膜形态学异常与容受性下降密切相关。
子宫腺肌症患者的子宫微环境呈现免疫失衡状态，表现为自然杀伤（NK）细胞活性异常升高、巨噬细胞极化失衡及调节性T细胞数量减少。这种免疫紊乱不仅直接攻击胚胎，还通过干扰母胎界面的免疫耐受机制增加流产风险。此外，异位内膜组织的糖酵解代谢增强，导致局部乳酸堆积，pH值下降，进一步抑制胚胎的黏附与侵入。动物实验证实，腺肌症模型小鼠的子宫内膜中乳酸脱氢酶活性较正常小鼠升高2.3倍，而胚胎着床率降低40%以上。
尽管子宫腺肌症主要影响子宫环境，但其对卵巢功能的潜在损害也不容忽视。长期慢性炎症可通过血液循环影响卵巢血供，导致窦前卵泡凋亡加速，卵巢储备功能下降。临床数据显示，35岁以上子宫腺肌症患者的抗苗勒氏管激素（AMH）水平较同龄健康女性降低18.7%，基础窦卵泡数（AFC）减少22.3%。同时，高雌激素环境刺激下，卵巢对促排卵药物的反应性降低，获卵数减少且卵子成熟度下降，间接影响胚胎质量。
生长激素（GH）作为一种由垂体前叶分泌的肽类激素，除传统的促生长作用外，在生殖领域的调节功能近年来被广泛证实。其通过直接作用于子宫内膜、卵巢及胚胎，或间接调控内分泌与代谢通路，为子宫腺肌症患者的IVF治疗提供多靶点支持。
生长激素可通过与子宫内膜细胞表面的GH受体结合，激活JAK2/STAT5信号通路，促进胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的合成与分泌。IGF-1作为关键的促增殖因子，能显著增加子宫内膜上皮细胞和间质细胞的有丝分裂活性，促进内膜增厚。同时，GH可上调血管内皮生长因子（VEGF）的表达，改善子宫内膜螺旋动脉的血流灌注，降低子宫动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。一项随机对照试验显示，接受GH预处理的子宫腺肌症患者，其子宫内膜血流参数改善率达63.2%，显著高于对照组（31.8%），且内膜容受性相关基因（如HOXA10、LIF）的表达水平上调1.8-2.5倍。
生长激素具有免疫调节作用，可抑制过度激活的NK细胞活性，减少促炎因子（如IFN-γ、TNF-α）的释放，同时促进抗炎因子（如IL-10、TGF-β）的分泌，重建母胎界面的免疫耐受。在代谢层面，GH通过增强胰岛素敏感性，降低外周组织胰岛素抵抗，减少脂肪分解产生的游离脂肪酸对子宫内膜的毒性作用。临床研究发现，GH预处理可使子宫腺肌症患者的血清游离脂肪酸水平降低23.5%，子宫内膜局部乳酸浓度下降19.8%，为胚胎着床创造更优的代谢环境。
对于卵巢储备功能下降的子宫腺肌症患者，生长激素可作为促排卵方案的辅助用药，通过激活卵巢颗粒细胞表面的GH受体，增强其对促卵泡生成素（FSH）的敏感性，提高卵泡发育的同步性与卵子质量。动物实验表明，GH预处理可使卵巢颗粒细胞的芳香化酶活性增加30%，雌二醇合成能力提升25%。此外，GH还可通过改善胚胎线粒体功能，减少活性氧（ROS）对胚胎DNA的损伤，提高囊胚形成率。一项Meta分析显示，生长激素辅助治疗可使子宫腺肌症患者的优质胚胎率提高15.6%，囊胚形成率增加12.3%。
尽管生长激素在理论上具备改善子宫腺肌症患者IVF结局的潜力，但其临床应用仍存在适应证界定、用药方案及疗效评价等方面的争议，需基于现有证据进行科学分析。
近年来多项临床研究证实，生长激素预处理可显著改善子宫腺肌症患者的IVF结局。2024年发表于《Human Reproduction》的一项多中心随机对照试验（RCT）纳入286例中重度子宫腺肌症患者，随机分为GH预处理组（n=143）和对照组（n=143）。结果显示，GH组的胚胎着床率（38.5% vs 25.2%）、临床妊娠率（46.9% vs 31.4%）及活产率（39.2% vs 24.5%）均显著高于对照组，且早期流产率显著降低（16.5% vs 28.7%）。亚组分析表明，对于子宫内膜厚度<7mm、既往移植失败≥2次或合并卵巢储备功能减退的患者，GH的增效作用更为显著，活产率提升幅度可达20%以上。
另一项前瞻性队列研究探讨了GH预处理的剂量效应关系，结果显示，每周12IU的GH剂量（分3次皮下注射）在改善子宫内膜容受性和妊娠结局方面优于每周6IU剂量，且未增加不良反应发生率。该研究提示，生长激素的临床疗效存在剂量依赖性，需根据患者的体重、病情严重程度进行个体化调整。
尽管部分研究支持生长激素的应用价值，但其临床证据仍存在局限性。首先，现有RCT研究样本量普遍较小，且缺乏针对轻度子宫腺肌症患者的亚组分析，难以明确GH的最佳适用人群。其次，生长激素的作用机制尚未完全阐明，其对子宫腺肌症病灶本身是否存在直接抑制作用仍需进一步研究。此外，GH治疗的成本效益比也是临床决策的重要考量因素，目前国内GH的治疗费用约为3000-5000元/周期，可能增加患者的经济负担。
部分学者对GH的临床必要性提出质疑，认为对于轻度子宫腺肌症患者或子宫内膜容受性正常者，GH预处理可能无法带来额外获益。2023年发表的一项回顾性研究显示，对于子宫体积<10周妊娠大小、子宫内膜厚度≥8mm的患者，GH组与对照组的临床妊娠率无统计学差异（41.2% vs 38.7%），提示需严格把握GH预处理的适应证。
基于子宫腺肌症的异质性及生长激素的临床争议，胚胎移植前的预处理需遵循个体化原则，综合评估患者的病情严重程度、卵巢储备功能、子宫内膜状态及既往IVF结局，制定精准的治疗方案。
1. 子宫腺肌症严重程度分级
通过经阴道超声（TVS）和磁共振成像（MRI）评估子宫体积、肌层浸润深度及病灶范围。根据国际子宫内膜异位症协会（rAFS）评分标准，将子宫腺肌症分为轻度（rAFS<15分）、中度（15分≤rAFS<40分）和重度（rAFS≥40分）。其中，中重度患者是GH预处理的主要目标人群。
2. 子宫内膜容受性评估
采用三维超声测量子宫内膜厚度、容积及血流参数（PI、RI），结合血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平及子宫内膜活检的分子标志物（如HOXA10、整合素β3），综合判断内膜容受性。对于内膜厚度<7mm、血流灌注不良或分子标志物表达异常者，建议联合GH预处理。
3. 卵巢储备功能评估
通过基础FSH、AMH及AFC检测评估卵巢储备，对于AMH<1.5ng/ml或AFC<5个的患者，可考虑在促排卵周期中联合GH治疗，以改善卵巢反应性。
1. 用药时机与疗程
目前主流方案为胚胎移植前8-12周开始GH治疗，每周12IU，分3次皮下注射（每次4IU，隔日一次），持续至胚胎移植日。对于子宫内膜容受性极差的患者，可适当延长疗程至16周，以充分改善内膜微环境。
2. 联合预处理策略
对于中重度子宫腺肌症患者，建议采用“GH+GnRH-a”联合预处理方案。首先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3-6个月，使子宫体积缩小、病灶活性降低，再序贯应用GH改善子宫内膜容受性。临床研究显示，该联合方案可使重度子宫腺肌症患者的临床妊娠率提升至45.3%，显著高于单一GnRH-a治疗（32.1%）。
3. 替代预处理方案
对于GH禁忌或耐药的患者，可考虑其他预处理手段，如：
在GH预处理期间，需定期监测以下指标，及时调整治疗方案：
若治疗8周后子宫内膜厚度仍<7mm或血流参数无改善，应考虑调整GH剂量或联合其他预处理方案。
子宫腺肌症患者胚胎移植前的生长激素预处理是一把“双刃剑”，其临床价值取决于严格的适应证把握和个体化方案制定。现有证据表明，对于中重度子宫腺肌症、子宫内膜容受性下降或既往IVF失败的患者，生长激素预处理可通过改善子宫内膜微环境、调节免疫代谢平衡及协同促排卵，显著提高胚胎着床率和活产率。然而，对于轻度患者或内膜条件良好者，GH的额外获益尚不明确，需避免过度治疗。
未来，随着分子生物学技术的发展，通过检测子宫内膜单细胞转录组、代谢组学特征，有望实现GH预处理的精准分层。同时，长效GH制剂的研发及联合预处理方案的优化，将进一步提升治疗的有效性与安全性。对于子宫腺肌症患者而言，胚胎移植前的预处理决策应在生殖专科医生指导下，综合评估病情与获益风险比，以实现生育结局的最大化。
作为辅助生殖领域的前沿议题，生长激素在子宫腺肌症患者IVF治疗中的应用仍需更多高质量临床研究的验证。相信随着循证医学证据的积累，个体化预处理策略将不断完善，为更多不孕家庭带来生育希望。
